保険外の療養を受けるとき

保険外の療養でも健康保険と併用できる場合があります

健康保険で認められていない療養を受けると、すべてが健康保険の対象外となり、全額自己負担しなければなりません。しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するため、健康保険で認められていない療養を受けるときでも、一定の条件を満たしていれば、「保険外併用療養費」として健康保険が適用されます。

保険外の療養が併用できるとき

保険外の療養が併用できるとき

※保険対象外の部分が、評価療養、選定療養でない場合、保険対象分も含めた全額を自己負担します。

評価療養

医学的な価値が定まっていない新しい治療法や
新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養

選定療養

特別な療養環境など、患者が自ら希望して選ぶ療養で、
保険導入を前提としない療養

一定の要件を満たした医療機関で受ける先進医療
（従来の高度先進医療を含む）		 特別の療養環境（差額ベッド）の提供
医薬品の治験にかかる診療 予約診察
医療機器の治験にかかる診療 時間外診察
薬価基準収載前の承認医薬品の投与 200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診および再診
保険適用前の承認医療機器の使用 制限回数を超える医療行為
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用 180日間を超える入院
薬価基準に収載されている医療機器の適応外使用 前歯部に金合金などの材料を使用
  金属床総義歯
  小児う蝕治療後の継続管理
  特定機能病院等に紹介状なしでかかる初診および再診
  多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術
  ジェネリック医薬品のある先発医薬品（長期収載品）※1
患者申出療養

患者がかかりつけ医等と相談のうえ、保険外の最先端医療技術と保険診療の併用を希望した場合、臨床研究中核病院または特定機能病院に申出を行ないます。患者は治療の有効性や安全性等の説明を受けたうえで、臨床研究中核病院等が作成した意見書を添えて、国に患者申出療養の申請を行います。
国による審査期間は、先進医療では6ヵ月程度かかっていましたが、患者申出療養では原則6週間（前例がある医療については原則2週間）に短縮されます。
審査が認められると、申出を受けた臨床研究中核病院等で治療が行なわれますが、審査結果によっては、患者の身近な医療機関での実施が可能となる場合もあります。

※これ以外の保険外療養を受ける場合は、全額が自己負担となります。

  • ※1：2024年10月より、ジェネリック医薬品がある先発医薬品（長期収載品）の処方を希望する場合、薬価の差額の1/4相当が自己負担に加算される場合があります。この機会にジェネリック医薬品の積極的な利用をお願いいたします。

    • 【次のいずれかに該当する先発医薬品であること】

    ①ジェネリック医薬品が初めて薬価基準に収載されてから5年を経過した先発医薬品（ジェネリック医薬品への置換え率が1％未満のものは除く。）

    ②ジェネリック医薬品が初めて薬価基準に収載されてから5年を経過しない先発医薬品のうち、ジェネリック医薬品への置換え率が50％以上のもの

    医師または歯科医師が、先発医薬品の処方等または調剤をする医療上の必要があると判断する場合を除きます。

    関連リンク

    　　後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について（厚生労働省）

手続き

必要ありません（事前に医療機関から、療養内容や自己負担額の説明を受け、同意してください）

特別の療養環境

一人当たりの面積を広くとるなど、快適さを加味した病室です。次のような条件を満たす病室が対象になります。

  1. 1病室の病床数が4床以下
  2. 病床の面積が1人当たり6.4平方メートル以上
  3. 病床ごとにプライバシーの確保を図るための設備を備えていること
  4. 患者個人用の収納設備や、机、いす、照明の設置などを備えている

※大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、新築で日当たりがよいといった理由は、特別の療養環境に認められません。
利用には患者が特別の療養環境室（差額ベッド）を希望し、同意書により確認することが必要です。