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保険証に関する書類

家族の異動・被扶養者の認定のとき

被保険者異動・被扶養者認定申請書(様式01) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル
被扶養者現況届(様式01-1) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル
収入(見込み)証明書(様式04) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

保険証を紛失したとき

被保険者証再交付申請書(様式06) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

保険証が返却できないとき

被保険者証 滅失・回収不能届(様式07) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

任意継続を希望するとき

任意継続被保険者資格取得申請書(様式02) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

被保険者の所属が変わったとき(グループ編入加入会社)

被保険者所属変更届(様式03) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

被保険者の住所が変わったとき(グループ編入加入会社)

被保険者異動・被扶養者認定申請書(様式01) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

給付などの申請に関する書類

療養のため給料がでないとき

傷病手当金請求書(様式12) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

出産したとき(直接支払制度を利用せず事後請求の場合)

出産育児一時金請求書(様式08) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

出産により給料がもらえないとき

出産手当金請求書(様式11) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

出産費用が出産育児一時金を下回った場合

出産育児一時金等内払金支払依頼書(様式08-3) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

出産育児一時金の受取代理制度を利用するとき

出産育児一時金請求書(事前申請用)(様式08-2) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

死亡したとき

埋葬料(費)請求書(様式09) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

育児休業を開始するとき

育児休業保険料免除申出届(様式20) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

育児休業を終了するとき

育児休業保険料免除終了届(様式21) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

立て替え払いしたとき

療養費支給申請書(様式10) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

はり・きゅう施術所で立て替え払いしたとき

療養費支給申請書(様式26)【償還払い_はりきゅう用】 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

マッサージ院で立て替え払いしたとき

療養費支給申請書(様式27)【償還払い_マッサージ用】 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

高額医療費の現物給付を受けるとき

健康保険限度額適用認定申請書(様式25-1) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

高額療養費の現物給付化の限度額適用認定証(再交付時)

健康保険限度額適用認定申請書(再交付)(様式25-2) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

自己負担が高額になったとき(乳幼児や公費助成対象者のみ)

高額療養費支給申請書(様式13) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

乳幼児用の付加金を請求するとき

家族療養付加金支給申請書(様式22) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

自動車事故にあったとき

第三者の行為による傷病届(様式16) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル
事故発生の状況(様式17) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル
念書(様式18)・同意書(様式18-5) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル
誓約書(様式19) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

病人の移送が必要なとき

移送承認申請書(様式14) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル
移送費支給申請書(様式15) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

特定疾病療養を受けるとき

特定疾病療養受療証交付申請証(様式23) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

介護保険該当・該当外になったとき

介護保険適用除外 該当・不該当(様式24) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル