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保険証に関する書類

家族の異動・被扶養者の認定のとき

被保険者異動・被扶養者認定申請書(様式01)※関係会社用

(北陸電力の方は、諸届システムから家族異動届を入力し提出)

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被扶養者現況届(様式01-1) 書類 EXCELファイル 書類(記入例付き)PDFファイル
収入(見込み)証明書(様式04) 書類 PDFファイル

健康保険証を紛失したとき(再交付を申請)

被保険者証 滅失届・再交付申請書(様式06) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

限度額適用認定証や高齢受給者証を紛失したとき

限度額認定証 高齢受給者証 滅失届・再交付申請書(様式07) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

任意継続を希望するとき

任意継続被保険者資格取得申請書(様式02) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル
任意継続被扶養者認定申請書(様式02-2) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル
任意継続被扶養者現況届(様式02-3) 書類 EXCELファイル 書類 (記入例付き)PDFファイル

被保険者の所属が変わったとき(グループ編入加入会社)

被保険者所属変更届(様式03) 書類 EXCELファイル

給付などの申請に関する書類

療養のため給料がでないとき

傷病手当金請求書(様式12) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

出産したとき(直接支払制度を利用せず事後請求の場合)

出産育児一時金請求書(様式08) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

出産により給料がもらえないとき

出産手当金請求書(様式11) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

出産費用が出産育児一時金を下回った場合

出産育児一時金等内払金支払依頼書(様式08-3) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

出産育児一時金の受取代理制度を利用するとき

出産育児一時金請求書(事前申請用)(様式08-2) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

死亡したとき

埋葬料(費)請求書(様式09) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

立て替え払いしたとき(補装具・弱視治療用眼鏡の申請)

療養費支給申請書(様式10)・(様式10別紙) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

はり・きゅう施術所で立て替え払いしたとき

療養費支給申請書(様式26)【償還払い_はりきゅう用】 書類(記入例付き)PDFファイル

マッサージ院で立て替え払いしたとき

療養費支給申請書(様式27)【償還払い_マッサージ用】 書類(記入例付き)PDFファイル

高額な医療費負担が見込まれるとき(事前申請)

健康保険限度額適用認定申請書(様式25) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

自己負担が高額になったとき(乳幼児や公費助成対象者のみ)

高額療養費・付加金支給申請書(様式13) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

自動車事故にあったとき

第三者の行為による傷病届(様式16) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル
事故発生の状況(様式17) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル
念書・同意書(様式18) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル
誓約書(様式19) 書類 WORDファイル 書類 PDFファイル

病人の移送が必要なとき

移送費支給申請書(様式14)・移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書(様式14別紙) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル

特定疾病療養を受けるとき

特定疾病療養受療証交付申請書(様式23) 書類 EXCELファイル 書類 PDFファイル