書類のダウンロード
※スマートフォンでご覧の方は、PDFの閲覧を推奨します。
保険証に関する書類
家族の異動・被扶養者の認定のとき
|
被保険者異動・被扶養者認定申請書（様式01）※関係会社用 （北陸電力の方は、諸届システムから家族異動届を入力し提出） |
書類  |
書類 （記入例付き） |
|---|---|---|
| 被扶養者現況届（様式01-1） | 書類 |
書類（記入例付き） |
| 収入（見込み）証明書（様式04） | 書類 |
|
健康保険証を紛失したとき（再交付を申請）
| 被保険者証 滅失届・再交付申請書（様式06） | 書類 |
書類 |
|---|
限度額適用認定証や高齢受給者証を紛失したとき
| 限度額認定証 高齢受給者証 滅失届・再交付申請書（様式07） | 書類 |
書類 |
|---|
任意継続を希望するとき
| 任意継続被保険者資格取得申請書（様式02） | 書類 |
書類 |
|---|---|---|
| 任意継続被扶養者認定申請書（様式02-2） | 書類 |
書類 |
| 任意継続被扶養者現況届（様式02-3） | 書類(記入例付き) |
書類 |
| 任意継続資格喪失申出書（様式02-4） | 書類 |
書類 |
被保険者の所属が変わったとき（グループ編入加入会社）
| 被保険者所属変更届（様式03） | 書類 |
|---|
給付などの申請に関する書類
療養のため給料がでないとき
| 傷病手当金申請書（様式12） | 書類 |
書類 |
|---|
出産したとき（直接支払制度を利用せず事後請求の場合）
| 出産育児一時金請求書（様式08） | 書類 |
書類 |
|---|
出産により給料がもらえないとき
| 出産手当金請求書（様式11） | 書類 |
書類 |
|---|
出産費用が出産育児一時金を下回った場合
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書（様式08-3) | 書類 |
書類 |
|---|
出産育児一時金の受取代理制度を利用するとき
| 出産育児一時金請求書（事前申請用）（様式08-2) | 書類 |
書類 |
|---|
死亡したとき
| 埋葬料（費）請求書（様式09） | 書類 |
書類 |
|---|
立て替え払いしたとき（補装具・弱視治療用眼鏡の申請）
| 療養費支給申請書（様式10）・（様式10別紙） | 書類 |
書類 |
|---|
はり・きゅう施術所で立て替え払いしたとき
| 療養費支給申請書（様式26）【償還払い_はりきゅう用】 | 書類（記入例付き） |
|---|
マッサージ院で立て替え払いしたとき
| 療養費支給申請書（様式27）【償還払い_マッサージ用】 | 書類（記入例付き） |
|---|
高額な医療費負担が見込まれるとき（事前申請）
| 健康保険限度額適用認定申請書（様式25） | 書類 |
書類 |
|---|
自己負担が高額になったとき（乳幼児や公費助成対象者のみ）
| 高額療養費・付加金支給申請書（様式13） | 書類 |
書類 |
|---|
自動車事故にあったとき
| 第三者の行為による傷病届（様式16） | 書類  |
書類 |
|---|---|---|
| 事故発生の状況（様式17） | 書類 |
書類 |
| 念書・同意書（様式18） | 書類 |
書類 |
| 誓約書（様式19） | 書類 |
書類 |
病人の移送が必要なとき
| 移送費支給申請書（様式14）・移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書（様式14別紙） | 書類 |
書類 |
|---|
特定疾病療養を受けるとき
| 特定疾病療養受療証交付申請書（様式23） | 書類 |
書類 |
|---|
Copyright © 2013 北陸電力健康保険組合 All Right Reserved.