給付が受けられるときは

病気やケガ、出産や死亡のときに、医療や現金で給付を受けます
また、すべての病気やケガをみてもらえるわけではありません

被保険者や被扶養者が病気にかかったり、ケガをしたり、出産をした場合および死亡した場合、健康保険組合は「現物給付」として医師の診療を提供したり、決められたさまざまな給付金を「現金給付」として補助します。

また、仕事上や通勤途上(業務災害および通勤災害)などの場合は、健康保険ではなく労災保険などの対象となります。

給付の種類

診療を提供したり給付金を補助することを「保険給付」といい、法律で決められている「法定給付」と、健康保険組合が独自に決めることのできる「付加給付」があります。

法定給付 付加給付
健康保険法で定められ、必ず補助しなければならない給付です。 それぞれの健康保険組合が独自に決定し、法定給付に上積みする給付です。

健康保険でみてもらえる病気やケガは、労災保険から給付がある業務災害以外のものに限られています。また、医師が診療が必要だと認める状態でなければなりません。単なる疲労や美容整形、正常な出産、健康診断などは、健康保険ではみてもらえません。

給付を受ける権利は2年間

健康保険の医療費などの支給を受ける権利は、2年で時効となります。たとえば出産育児一時金の場合、請求を忘れると、2年たったときに時効となり、受けられなくなってしまいます。

また、この権利は、他人に譲ったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています。

健康保険でかかれる場合

  • 治療を必要とする症状があるもの
  • 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方箋
  • ケガの処置のための整形手術
  • 検査の結果、医師が必要と認めた場合の治療
  • 感染の可能性がある場合の破傷風の予防注射など
  • 美容のためでなく、社会通念上治療の必要があると認められるもの
  • 妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)、異常出産など、治療する必要があるもの
  • 母体保護法に基づく人工妊娠中絶

健康保険でかかれない場合

  • 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがの治療など
  • 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色覚障害など
  • 美容のための整形手術
  • 健康診断、生活習慣病健診、人間ドック
  • 予防注射、予防内服
  • 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患(小耳症など)
  • 正常な妊娠・出産(費用補助として出産育児一時金支給)
  • 経済的理由による人工妊娠中絶

受けられる診療内容

診察・検査 健康保険で医師の診察が受けられます。診察に必要な検査も受けられます。
薬・治療材料など 治療に必要な薬は支給されます。ただし、厚生労働省が認めた薬に限られます。また、ガーゼや包帯などの治療材料も支給されます。
処置・手術など 注射やさまざまな処置・手術はもちろん、放射線治療や精神療法、療養指導なども受けられます。
在宅療養・看護 難病患者の方などが在宅で療養できるように、医師による訪問診療や、指定訪問看護事業者の看護師などから訪問看護・介護サービスが受けられます。
入院・看護 医師が必要と認めれば、健康保険で入院できます。
入院中はその療養に必要な世話や看護も受けられ、寝具も用意されます。また、入院中の食事は、自己負担がありますが、栄養管理された食事が支給されます。

給付が制限される場合

故意に事故を起こしたとき 保険給付は行われません
けんか、酔っぱらいなどで事故を起こしたとき 保険給付の全部または一部が制限されます
正当な理由もなく医師の指示に従わなかったとき 保険給付の一部が制限されます
詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき 保険給付の全部または一部が制限されます
健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき 保険給付の全部または一部が制限されます