保険外の療養を受けるとき

保険外の療養でも健康保険と併用できる場合があります

健康保険で認められていない療養を受けると、すべてが健康保険の対象外となり、全額自己負担しなければなりません。しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するため、健康保険で認められていない療養を受けるときでも、一定の条件を満たしていれば、「保険外併用療養費」として健康保険が適用されます。

保険外の療養が併用できるとき

保険外の療養が併用できるとき

※保険対象外の部分が、評価療養、選定療養でない場合、保険対象分も含めた全額を自己負担します。

評価療養

医学的な価値が定まっていない新しい治療法や
新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養

選定療養

特別な療養環境など、患者が自ら希望して選ぶ療養で、
保険導入を前提としない療養

一定の要件を満たした医療機関で受ける先進医療
(従来の高度先進医療を含む)
特別の療養環境(差額ベッド)の提供
医薬品の治験にかかる診療 予約診察
医療機器の治験にかかる診療 時間外診察
薬価基準収載前の承認医薬品の投与 200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診および再診
保険適用前の承認医療機器の使用 制限回数を超える医療行為
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用 180日間を超える入院
薬価基準に収載されている医療機器の適応外使用 前歯部に金合金などの材料を使用
  金属床総義歯
  小児う蝕治療後の継続管理
  特定機能病院等に紹介状なしでかかる初診および再診
患者申出療養

患者がかかりつけ医等と相談のうえ、保険外の最先端医療技術と保険診療の併用を希望した場合、臨床研究中核病院または特定機能病院に申出を行ないます。患者は治療の有効性や安全性等の説明を受けたうえで、臨床研究中核病院等が作成した意見書を添えて、国に患者申出療養の申請を行います。
国による審査期間は、先進医療では6ヵ月程度かかっていましたが、患者申出療養では原則6週間(前例がある医療については原則2週間)に短縮されます。
審査が認められると、申出を受けた臨床研究中核病院等で治療が行なわれますが、審査結果によっては、患者の身近な医療機関での実施が可能となる場合もあります。

※これ以外の保険外療養を受ける場合は、全額が自己負担となります。

手続き

必要ありません(事前に医療機関から、療養内容や自己負担額の説明を受け、同意してください)

特別の療養環境

一人当たりの面積を広くとるなど、快適さを加味した病室です。次のような条件を満たす病室が対象になります。

  1. 1病室の病床数が4床以下
  2. 病床の面積が1人当たり6.4平方メートル以上
  3. 病床ごとにプライバシーの確保を図るための設備を備えていること
  4. 患者個人用の収納設備や、机、いす、照明の設置などを備えている

※大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、新築で日当たりがよいといった理由は、特別の療養環境に認められません。
利用には患者が特別の療養環境室(差額ベッド)を希望し、同意書により確認することが必要です。